요양급여비용에 대한 정확한 이해는 요양기관 운영에 있어 매우 중요합니다. 본 문서에서는 요양급여비용 지급 절차와 주요 용어, 지급불능 및 보류내역 확인 방법에 대해 상세히 설명하겠습니다.
요양급여비용 심사 및 지급 절차
건강보험심사평가원의 역할
건강보험심사평가원은 요양기관으로부터 제출된 요양급여비용 청구서를 접수하여 심사합니다. 이 심사 결과는 요양기관에 통보되며, 이를 기반으로 국민건강보험공단이 지급 절차를 진행합니다.
국민건강보험공단의 역할
국민건강보험공단은 심사평가원으로부터 심사 결과를 인수받아 요양기관의 진료비를 입금합니다. 이 과정에서 송금내역이 포함된 요양급여비용 지급통보서를 발송합니다. 지급통보서에 기재된 거래은행과 계좌번호를 항상 확인하고, 변경사항이 있을 경우 즉시 신고해야 합니다.
요양급여비용의 종류
1차 지급
이는 심사평가원의 심사결과통보서에 따라 일정한 세액이 원천징수된 후 지급되는 요양급여비용입니다.
가지급
법정 심사기간을 초과한 청구건에 대해 청구액의 90%를 공단에서 미리 지급하는 방식입니다. 특정 조건을 충족하지 않을 경우 지급이 불가능합니다.
상한 지급
본인부담금 초과액을 심사 전 지급하는 방식입니다. 요양기관이 이의신청을 통해 추가 지급이나 환수를 결정할 수 있습니다.
주민재청구
1차 지급에서 보류된 청구건에 대해 자격을 보완한 후 재청구하여 지급받는 과정입니다.
[요양급여비용 지급 절차 요약표]
| 지급 유형 | 설명 |
|---|---|
| 1차 지급 | 심사결과에 따라 세액 원천징수 후 지급 |
| 가지급 | 심사기간 초과 청구건에 대해 90% 미리 지급 |
| 상한 지급 | 본인부담금 초과액을 심사 전 지급 |
| 주민재청구 | 보류된 청구건을 보완 후 재청구하여 지급 |
요양급여비용 지급통보서 용어 설명
청구 및 심사 결정
청구된 내역과 심사 결정된 지급대상 명세서의 건수 및 금액을 포함합니다. 세부 사항은 심사결과 통보서에 기재됩니다.
지급불능 및 보류
수급자격 점검 결과 지급불능 및 보류 결정된 내역입니다.
원천징수세액
지급결정 금액을 기준으로 공단이 원천징수한 세액입니다. 소득세와 주민세가 포함됩니다.
지급불능/보류내역 확인 및 청구 방법
지급불능 및 보류 사유
각 지급불능 및 보류 사유에 따라 코드가 매겨집니다. 예를 들어, 주민등록번호 오류는 49번 코드로 확인됩니다.
재청구 방법
지급불능 및 보류 내역을 확인한 후, 적절한 서식을 통해 재청구합니다. 49번 보류건은 재작성 없이 관할 국민건강보험공단에 청구합니다.
요양급여비용 수령계좌 변경신고
계좌번호나 예금주가 변경되었을 경우, 심사평가원 본원 또는 관할 지원에 변경신고서를 제출해야 합니다.
요양급여비용 지급내역 문의처
궁금한 사항은 전국 지사 및 고객센터(1577-1000)를 통해 문의 가능합니다.
자주 묻는 질문
질문1: 요양급여비용 지급은 어떻게 이루어지나요?
요양기관이 제출한 청구서를 심사하여 결과에 따라 지급이 이루어집니다.
질문2: 지급불능 사유는 무엇인가요?
지급불능 사유는 여러 가지가 있으며, 주민등록번호 오류, 기재 누락 등이 포함됩니다.
질문3: 재청구는 어떻게 하나요?
지급불능/보류 내역을 확인한 후, 서식에 따라 재청구를 진행해야 합니다.
질문4: 지급통보서에서 확인해야 할 사항은 무엇인가요?
지급통보서에서는 거래은행, 계좌번호, 지급액 등의 정보를 확인해야 합니다.
질문5: 요양급여비용 수령계좌 변경은 어떻게 신고하나요?
변경된 계좌정보를 심사평가원 본원 또는 관할 지원에 신고해야 합니다.